MIR 2.0 2015: Preguntas de Cuidados Paliativos

Para terminar mi contribución de este año a MIR 2.0 (que ha sido amplia entre las preguntas de Nefrología y algunas de Medicina Preventiva), añado estas dos preguntas que se podrían enmarcar dentro de los Cuidados Paliativos, pero que más bien son de Medicina Interna, ya que en nuestra práctica diaria nos encontramos situaciones como éstas continuamente.

 

136. Ingresa en nuestra planta desde Urgencias para estudio un paciente de 80 años refiriendo pérdida de peso y malestar inespecífico centroabdominal, junto a pérdida de apetito. El proceso diagnóstico que debemos desarrollar durante su ingreso será guiado por los siguientes principios EXCEPTO:

1. Se realizarán todas aquellas pruebas que puedan aportar luz al proceso sospechado por el médico cubriendo el más amplio diagnóstico diferencial desde el comienzo.
2. El proceso asistencial se adaptará al contexto clínico individual del paciente y se buscará que éste sea partícipe de las decisiones relativas al diagnóstico y tratamiento.
3. Es importante pensar en primer lugar en lo más corriente, para solo después, una vez descartadas con certeza las entidades frecuentes, considerar lo raro.
4. Algunas pruebas complementarias pueden ser redundantes y no aportar valor al proceso diagnóstico, pero sí al coste sanitario. Así, ante dos pruebas complementarias de rendimiento similar, se decidirá siempre por la más económica y de menor riesgo.
5. Es imprescindible que el médico no añada nuevas incomodidades con la práctica de exploraciones complementarias que no sean estrictamente necesarias.

RESPUESTA CORRECTA: 1.

Pregunta fácil por ser de sentido común, y por haber dos opciones mutuamente excluyentes. Tenemos un paciente anciano que ingresa por un cuadro de síndrome constitucional. En este contexto lo primero que hay que descartar es un proceso neoplásico (opción 3 verdadera) y dirigir las pruebas complementarias hacia ese diagnóstico (opción 1 falsa).

139. Asistimos en Urgencias a una mujer de 87 años hipertensa, diabética y con insuficiencia cardíaca clase D y un grado funcional basal 3-4 de la NYHA. En los últimos seis meses ingresó desde Urgencias en nuestro servicio 6 veces. La última vez fue un ingreso de evolución tórpida en la que se valoró su posible asistencia intensiva en UCI, pero se descartó dada su situación basal y el deseo de la paciente de evitar medidas de soporte de dudosa efectividad e invasivas. Acude nuevamente a las 48 horas tras el alta de su último ingreso por clínica de incremento de su disnea hasta grado 4 en el contexto de tos y expectoración purulenta. Se encuentra mal perfundida y su saturación con oxigenoterapia mediante mascarilla reservorio de O2 es de 85%. En relación con la actitud diagnóstica y terapéutica a adoptar es preciso tener en cuenta que:

1. Es crucial el diagnóstico preciso e inmediato mediante TAC de tórax y obtención de muestras microbiológicas, incluso de carácter invasivo, para ajustar el tratamiento.
2. Dada la avanzada edad y situación clínica es recomendable la abstención terapéutica, "primum non nocere", dado lo evolucionado del cuadro.
3. Es fundamental definir explícitamente los objetivos terapéuticos, simplificándolos y evitando tratamientos innecesarios, así como respetar los valores y preferencias del paciente y de su familia.
4. Se trata de una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de alto riesgo que precisa de tratamiento intensivo con soporte ventilatorio, incluso mecánico, y antibioterapia de amplio espectro por el riesgo de multirresistencia bacteriana.
5. Se trata de un proceso de fin de vida en situación agónica a quien prioritariamente se debe realizar sedación para paliar su sufrimiento.

RESPUESTA CORRECTA: 3.

Situación muy habitual en los pacientes ingresados en Medicina Interna. Tenemos una paciente añosa con una insuficiencia cardíaca congestiva descompensada, con un grado funcional basal malo (disnea de mínimos esfuerzos) y múltiples reingresos en el último año, habiéndose descartado tomar medidas invasivas; esto nos elimina inmediatamente las opciones 1 y 4. Lo cierto es que la paciente se encuentra en una situación muy delicada pero no agónica (opción 5 falsa), ya que tenemos un desencadenante identificado (infección respiratoria) potencialmente reversible (opción 2 falsa). Por tanto lo más adecuado sería instaurar medidas de soporte mínimamente invasivas (diuréticos, sueroterapia, antibioterapia, ventilación mecánica no invasiva) junto con medidas de confort (antiinflamatorios para el control de la fiebre, mórficos para el dolor y la disnea), y consensuar con el paciente y su familia los objetivos terapéuticos (opción 3 verdadera).